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69堂公告

教职工出血热疫苗接种登记表
处或学院登记日期：年月日
姓名	性别	年龄	既往出血热疫苗接种史		既往病史（具体病名）	过敏史	出血热疫苗接种程序
姓名	性别	年龄	次数	时间			第一针（0天）	第二针（14天）	第三针（1年）










备注：1.既往出血热疫苗接种史是指此前是否接种过出血热疫苗，接种次数及接种时间； 2.既往病史是指心、脑、肺、肾、肝、脾等重要脏器病史及手术史； 3.过敏史填写已知过敏原及具体药品等过敏史； 4.以上三项必须如实填写，否则后果自负。